Điều tra tai nạn hàng không là quá trình do một cơ quan độc lập tiến hành để tìm ra chuyện gì đã xảy ra và vì sao, với một mục đích duy nhất: ngăn tai nạn tương tự lặp lại. Theo luật quốc tế, cuộc điều tra này không nhằm quy lỗi hay xác định trách nhiệm pháp lý. Một cuộc điều tra lớn thường kéo dài từ một đến vài năm, và kết thúc bằng báo cáo công khai kèm các khuyến nghị an toàn.
Luật chơi chung: Phụ lục 13
Công ước về Hàng không Dân dụng Quốc tế ký ở Chicago năm 1944 là nền tảng của ngành. Phụ lục 13 của Công ước quy định cách điều tra tai nạn và sự cố. Những điểm cốt lõi:
- Mục đích duy nhất là phòng ngừa. Phụ lục ghi rõ việc điều tra không nhằm phân chia lỗi hay trách nhiệm.
- Quốc gia nơi xảy ra tai nạn chủ trì cuộc điều tra, trừ khi uỷ quyền cho nước khác.
- Các quốc gia liên quan được cử đại diện chính thức: nước đăng ký máy bay, nước của hãng khai thác, nước thiết kế và nước sản xuất máy bay. Nhà sản xuất như Airbus, Boeing tham gia với tư cách cố vấn kỹ thuật.
- Báo cáo sơ bộ nên công bố trong vòng 30 ngày.
- Báo cáo cuối cùng nên công bố trong vòng 12 tháng; nếu chưa xong, mỗi năm vào ngày kỷ niệm tai nạn phải ra một thông báo tạm thời.
- Bản ghi âm buồng lái, lời khai của nhân chứng và một số tài liệu khác được bảo vệ, không công bố cho mục đích khác ngoài phòng ngừa, trừ khi cơ quan tư pháp có thẩm quyền quyết định khác.
Song song có thể có cuộc điều tra tư pháp, do cảnh sát, viện kiểm sát hay toà án tiến hành để xác định trách nhiệm hình sự, dân sự. Hai cuộc điều tra tách biệt. Nhiều chuyên gia lo ngại khi ranh giới này bị xoá nhoà, vì người trong cuộc sẽ ngại nói thật nếu lời khai dùng để truy tố họ.
Những cơ quan điều tra nổi tiếng
| Cơ quan | Nước | Ghi chú |
|---|---|---|
| NTSB (National Transportation Safety Board) | Mỹ | Thành lập năm 1967, độc lập khỏi Bộ Giao thông từ năm 1975. Điều tra cả đường sắt, đường ống, đường biển, đường bộ |
| BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses) | Pháp | Thường tham gia vì Pháp là nước thiết kế máy bay Airbus. Có phòng thí nghiệm đọc hộp đen được nhiều nước nhờ |
| AAIB (Air Accidents Investigation Branch) | Anh | Một trong những cơ quan lâu đời nhất, gốc gác từ thời đầu hàng không |
| TSB (Transportation Safety Board) | Canada | Thường tham gia điều tra quốc tế vì Canada thiết kế, sản xuất nhiều loại máy bay và động cơ |
| ATSB (Australian Transport Safety Bureau) | Úc | Tham gia tìm kiếm MH370 ở nam Ấn Độ Dương |
Ở Việt Nam, việc điều tra sự cố, tai nạn tàu bay được thực hiện theo Luật Hàng không dân dụng Việt Nam và các văn bản hướng dẫn, phù hợp với Phụ lục 13. Khi có tai nạn, cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập hội đồng hoặc uỷ ban điều tra cho từng vụ việc.
Một cuộc điều tra diễn ra thế nào
- Bảo vệ hiện trường: sau cứu nạn, khu vực được phong toả. Không ai được di chuyển mảnh vỡ nếu không cần thiết. Vị trí mỗi mảnh được chụp ảnh, đánh dấu GPS. Cách các mảnh nằm rải rác cho biết máy bay vỡ trên không hay khi chạm đất.
- Thu thập dữ liệu nhanh: hộp đen, dữ liệu radar, ghi âm kiểm soát không lưu, bản tin thời tiết, hồ sơ bảo dưỡng, hồ sơ huấn luyện và lịch làm việc của tổ bay, mẫu nhiên liệu.
- Chia nhóm chuyên môn: kết cấu, động cơ, hệ thống, khai thác, yếu tố con người, thời tiết, kiểm soát không lưu, khả năng sống sót. Mỗi nhóm có đại diện các bên liên quan.
- Phân tích và thử nghiệm: soi mặt gãy dưới kính hiển vi điện tử, thử vật liệu, dựng lại đường bay trong buồng mô phỏng, có khi ghép lại cả thân máy bay từ mảnh vỡ.
- Dự thảo báo cáo gửi các quốc gia liên quan góp ý trước khi công bố.
- Báo cáo cuối cùng: thông tin thực tế, phân tích, kết luận gồm nguyên nhân và yếu tố góp phần, khuyến nghị an toàn.
Khuyến nghị an toàn có thể được phát ngay giữa chừng, không chờ báo cáo cuối, nếu điều tra viên phát hiện nguy cơ cần xử lý gấp trên những máy bay khác đang bay.
Comet 1954: cuộc điều tra định hình nghề
De Havilland Comet là máy bay phản lực chở khách đầu tiên trên thế giới, vào khai thác năm 1952. Tháng 1 năm 1954, chuyến BOAC 781 vỡ trên không gần đảo Elba, Ý. Tháng 4 cùng năm, một chiếc Comet khác của South African Airways vỡ gần Naples. Cả đội Comet bị dừng bay.
Điều tra viên Anh trục vớt mảnh vỡ từ đáy biển Địa Trung Hải và ghép lại. Ở Viện Nghiên cứu Hàng không Hoàng gia (RAE) Farnborough, họ đặt nguyên một thân Comet vào bể nước khổng lồ, bơm nước tạo áp suất rồi xả, lặp đi lặp lại để mô phỏng hàng nghìn chuyến cất, hạ cánh. Sau hàng nghìn chu kỳ, thân thử nghiệm nứt toác từ góc một ô cửa. Trên mảnh xác trục vớt được của chuyến 781, vết nứt cũng xuất phát từ góc một ô cửa nhỏ trên nóc thân. Thủ phạm là mỏi kim loại: vết nứt nhỏ lớn dần qua mỗi lần thân giãn ra, co lại, ở chỗ góc cửa vuông có ứng suất dồn lại.
Từ đó ngành hàng không có cửa sổ bo tròn, khái niệm thiết kế chịu hỏng (vết nứt ở một chỗ không lan ra cả thân), và kiểm tra kết cấu định kỳ theo số chu kỳ bay. Cũng từ cuộc điều tra này, phương pháp ghép xác máy bay và thử nghiệm toàn thân trở thành mẫu mực.
Từ "lỗi phi công" đến "vì sao phi công làm vậy"
Các báo cáo cũ hay dừng ở cụm từ "lỗi phi công". Điều tra hiện đại đi sâu hơn: vì sao một phi công được huấn luyện tốt lại hành động như thế? Thiết kế buồng lái có gây nhầm lẫn không? Lịch bay có làm họ mệt không? Quy trình có mâu thuẫn không? Văn hoá công ty có khiến cơ phó ngại phản đối không?
Vụ Air France 447 năm 2009 là ví dụ. Báo cáo cuối cùng của BEA năm 2012 không chỉ mô tả thao tác sai của tổ bay sau khi ống đo tốc độ đóng băng, mà phân tích cả giao diện cảnh báo, cách huấn luyện xử lý thất tốc ở độ cao lớn và sự lệ thuộc vào tự động hoá. Hàng chục khuyến nghị đã thay đổi cách huấn luyện phi công toàn cầu.
Một ví dụ khác: vụ chiếc Boeing 737 của Aloha Airlines bị bung một mảng lớn trần thân trước năm 1988 ở Hawaii, một tiếp viên thiệt mạng. Điều tra chỉ ra máy bay bay rất nhiều chu kỳ ngắn trong không khí biển mặn, và việc kiểm tra không phát hiện được các vết nứt nhỏ. Mỹ sau đó lập chương trình chuyên về máy bay già.
Góc nhìn hôm nay
Thứ ngành hàng không có mà nhiều ngành khác thiếu là văn hoá công bằng (just culture): người báo cáo sai sót không cố ý được bảo vệ, còn vi phạm cố ý hay cẩu thả nghiêm trọng thì vẫn bị xử lý. Ở Mỹ, Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không (ASRS) do NASA vận hành từ năm 1976 nhận hàng chục nghìn báo cáo tự nguyện mỗi năm. Nhờ những báo cáo về "suýt nữa thì", nhiều nguy cơ được sửa trước khi có ai chết.
Báo cáo cuối cùng của NTSB, BEA, AAIB đều đăng công khai trên trang web của họ, đọc miễn phí. Bắt đầu với báo cáo về chuyến US Airways 1549 hoặc Air France 447 là lựa chọn tốt: dài nhưng viết mạch lạc. Loạt phim tài liệu truyền hình dựng lại các vụ tai nạn cũng phổ biến, nhưng nên đối chiếu với báo cáo gốc vì phim hay kịch tính hoá.
Câu hỏi thường gặp
Ai điều tra tai nạn máy bay?
Cơ quan điều tra của quốc gia nơi tai nạn xảy ra chủ trì, theo Phụ lục 13 của Công ước Chicago. Nước đăng ký máy bay, nước của hãng, nước thiết kế và sản xuất máy bay cử đại diện tham gia. Ví dụ ở Mỹ là NTSB, ở Pháp là BEA.
Điều tra tai nạn máy bay mất bao lâu?
Theo khuyến nghị của ICAO, báo cáo sơ bộ ra trong 30 ngày và báo cáo cuối cùng trong 12 tháng. Thực tế các vụ phức tạp thường mất hai, ba năm hoặc lâu hơn; khi đó mỗi năm cơ quan điều tra phải ra thông báo tạm thời.
Điều tra tai nạn hàng không có để tìm người có lỗi không?
Không. Phụ lục 13 quy định mục đích duy nhất là phòng ngừa tai nạn, không nhằm quy lỗi hay trách nhiệm. Việc xác định trách nhiệm pháp lý, nếu có, do cuộc điều tra tư pháp riêng thực hiện.
Vì sao máy bay Comet bị vỡ năm 1954?
Điều tra của Anh, gồm cả thử nghiệm áp suất cả thân máy bay trong bể nước ở Farnborough, kết luận nguyên nhân là mỏi kim loại. Vết nứt bắt đầu từ góc các ô cửa, nơi ứng suất dồn tụ, lớn dần qua mỗi chu kỳ tăng giảm áp suất.
Đọc báo cáo điều tra tai nạn máy bay ở đâu?
NTSB, BEA, AAIB, ATSB và nhiều cơ quan khác đăng toàn văn báo cáo cuối cùng miễn phí trên trang web chính thức. Aviation Safety Network tổng hợp danh sách tai nạn kèm liên kết đến báo cáo gốc.
